الرقابة المالية تصدر أول إطار تنظيمي شامل لإدارة برامج الرعاية الصحية TPA

أصدرت الهيئة العامة للرقابة المالية، برئاسة الدكتور محمد فريد، أول إطار تنظيمي شامل لنشاط إدارة برامج الرعاية الصحية (Third Party Administrator – TPA) في مصر، بهدف دمج هذا النشاط ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية ورفع كفاءة الخدمات التأمينية وتعزيز الثقة في السوق، وذلك ضمن استراتيجية الهيئة لتعزيز الحوكمة وتنظيم سوق التأمين والرعاية الصحية.

وتضمن القرار رقم 229 لسنة 2025 متطلبات الترخيص ورأس المال والمعايير الفنية لإدارة المطالبات الطبية إلى جانب المعايير التكنولوجية والأمنية الحديثة.

وأكد الدكتور محمد فريد، رئيس الهيئة العامة للرقابة المالية، أن القرار خطوة مهمة لتنظيم نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية في مصر، مشيرًا إلى أن الهدف هو رفع كفاءة الخدمات وضمان حصول المواطنين على رعاية صحية متطورة وآمنة، وتعزيز الاستقرار والانضباط في سوق الرعاية الصحية وحماية أموال وحقوق المتعاملين.

وأوضح فريد أن خدمات إدارة برامج الرعاية الصحية نشاط إداري متخصص يقوم به طرف ثالث نيابة عن شركات التأمين لإدارة وتشغيل منظومة الرعاية الصحية للمؤمن عليهم، دون أن يحق للشركة المديرة إصدار وثائق التأمين أو تحمل المخاطر المالية للتغطية نفسها.

وأشار إلى أن الإطار التنظيمي الشامل يضمن الرقابة الكاملة والشفافية على هذا النشاط ويقطع الطريق أمام أي ممارسات غير منظمة، مع حماية أموال وحقوق المتعاملين من أي تعارض محتمل في المصالح.

ويشترط القرار أن تكون الشركات الراغبة في ممارسة النشاط شركة مساهمة مصرية ذات غرض محدد، مع الالتزام برأس المال المدفوع البالغ 20 مليون جنيه على الأقل، والتقدم بطلب الترخيص خلال ثلاثة أشهر من قيدها بالسجل التجاري مرفقًا بمستخرج السجل التجاري وبيان تشكيل مجلس الإدارة والمسؤولين التنفيذيين ودراسة جدوى فنية ومالية لخمس سنوات، على أن تصدر الهيئة قرارها بشأن الترخيص خلال 30 يومًا، ويبدأ النشاط خلال 6 أشهر من الترخيص قابلة للتمديد مرة واحدة.

كما ألزم القرار الشركات القائمة قبل تطبيق قانون التأمين الموحد بالتقدم للحصول على ترخيص مؤقت وفقًا لقرار الهيئة رقم 90 لسنة 2025، على أن يتم توفيق أوضاعها قبل 10 يوليو 2026.

وأضاف القرار ضوابط إضافية للشركات التي تدير برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل، منها الحصول على موافقة مسبقة من الهيئة وتقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية لا يقل الحد الأدنى لها عن 5 ملايين جنيه وفصل الحسابات عن عقود إدارة البرامج ذاتية التمويل.

وتحدد الضوابط شروط عضوية مجلس الإدارة ومنها الاستقلالية وحسن السمعة والمؤهل المناسب مع خبرة لا تقل عن خمس سنوات للرئيس التنفيذي في التأمين أو الرعاية الصحية، واجتياز مقابلة الهيئة، وأن تكون الأغلبية غير تنفيذية مع تمثيل للمرأة، وتوافر خبرات في التأمين أو الرعاية الصحية أو الاكتواري أو المجالات القانونية أو المالية أو تكنولوجيا المعلومات، مع حظر الجمع بين منصبي رئيس المجلس والرئيس التنفيذي.

ويُلزم القرار الشركات بتوفير هيكل تنظيمي متكامل يشمل مسؤولي المطالبات والموافقات الطبية والمالية، تكنولوجيا المعلومات والتحول الرقمي، المراجعة الداخلية، الالتزام، شكاوى العملاء، ومكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب. كما تلتزم الشركات بإدارة الوثائق الطبية بدقة وحياد، مراجعة المطالبات والتحقق من التغطية قبل إحالتها لشركات التأمين، مع فصل الحسابات لكل شركة تأمين، والحفاظ على سرية البيانات وضمان أمن المعلومات، والحصول على موافقة الهيئة قبل التعاقد مع أي جهات خارجية.

وحظر القرار على الشركات بيع أو تسويق أو التوسط في إصدار أي وثائق تأمين، ممارسة أي نشاط تأميني أو تحديد أقساط أو اشتراكات أو تحصيلها من العملاء، الاحتفاظ بمبالغ تسوية المطالبات أقل من المستلمة، أو أي تصرف قد يؤثر على قرار المؤمن له في اختيار شركة التأمين، ونشر بيانات غير مطابقة للبيانات المقدمة للهيئة.

كما يجب على الشركات إمساك سجلات تفصيلية تشمل الوثائق وجداول المزايا والعقود مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات والمخالصات والضمانات وشكاوى العملاء والدعاوى القضائية وأرصدة الحسابات لكل شركة تأمين والبرامج ذاتية التمويل، والاحتفاظ بها لمدة لا تقل عن خمس سنوات، وعند الاستعانة بجهات خارجية لتطوير أو تشغيل البرامج الرقمية، تتحمل الشركة المسؤولية الكاملة عن المخاطر التشغيلية، مع ضمان استيفاء الاشتراطات الفنية والتكنولوجية وخضوع البرامج لاختبارات تشغيل دقيقة تحت إشرافها، ووضع خطة واضحة لتوريد وتشغيل البرامج عند الاعتماد على أطراف خارجية.